J1300306
.	Додаток 2 
до Порядку надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 
(пункт 3)	
від	26.05.2023	№	1	
ЗАЯВА
про надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 	

1. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява 	
ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ДПС У РІВНЕНСЬКІЙ ОБЛАСТІ, ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА ІНСПЕКЦІЯ У М. РІВНОМУ (М.РІВНЕ)	
.
2. Інформація про платника:	
код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер	
облікової картки платника податків*	11111111 	
.	
найменування / прізвище, ім’я		
по батькові	ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ХХХХХХХХ"	
податкова адреса	
УКРАЇНА, 33001, РІВНЕНСЬКА ОБЛАСТЬ, РІВНЕНСЬКИЙ РАЙОН, М. РІВНЕ ВУЛ. Незалежності, БУД. 10, КВ. (ОФІС) 10	
.	
електронна адреса	Ххххххххх	телефон	000000000	
.
3. Довідку прошу надати відповідно до вимог: 	
Закону України «Про публічні закупівлі» № 922-VIII від 25 грудня 2015 року	
(назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)	
.
4. Довідку буде подано до: 	
Акціонерне товариство “Національна акціонерна компанія “Нафтогаз України”	
(найменування суб’єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку) 	
.
5. Форма надання Довідки: 	
	електронна	Х	паперова	
.
6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку 
суми грошового зобов’язання: 	
	так	Х	ні	
.	
Директор		ІВАНОВ ІВАН ІВАНОВИЧ	
(посада для юридичних осіб)		(підпис)		(ініціали, прізвище)	
М.П. (за наявності)	
вх. №		
від		

.	
* Серія та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).
**Заповнюється контролюючим органом